Cardio-Oncologia · Valutazione rischio e follow-up (ESC 2022 / HFA-ICOS)
Modulo operativo per la valutazione del rischio cardiovascolare e la pianificazione del monitoraggio
in pazienti oncologici candidati a terapie potenzialmente cardiotossiche
(antracicline, anti-HER2, VEGFi, TKI BCR-ABL, inibitori proteasoma/IMiD per mieloma,
RAF+MEK, inibitori checkpoint immunitario).
Basato su ESC Cardio-Oncology Guidelines 2022 e schema HFA-ICOS (Lyon et al.).
Seleziona il trattamento oncologico principale per cui vuoi stimare il rischio di cardiotossicità
(baseline CV toxicity risk, HFA-ICOS). I fattori very-high, high, medium², medium¹
sono elencati in dettaglio nella colonna a destra.
2) Conta i fattori per livello di rischio
Per il paziente specifico individua i fattori presenti e riportane il numero
per ogni sottogruppo HFA-ICOS. La logica di combinazione è identica
per tutte le classi di farmaco.
Fattori “gating”
ogni medium¹ vale 1 punto
ogni medium² vale 2 punti
Stato salvato in locale (browser) con localStorage.
Regola HFA-ICOS (stessa per tutte le classi di farmaco):
• Very-high: ≥1 fattore very-high → rischio CV molto elevato.
• High: ≥1 fattore high oppure punteggio complessivo ≥5.
• Medium: punteggio 2–4.
• Low: punteggio 0 oppure 1 punto (un solo medium¹).
3) Risultato rischio CV (HFA-ICOS)
Score HFA-ICOS:0Categoria rischio:LOW
Seleziona classe di terapia e compila i fattori per ottenere score HFA-ICOS e categoria rischio.
In pratica:
• Low: rischio CV basso; monitoraggio standard secondo terapia.
• Medium: rischio intermedio; considerare follow-up più ravvicinato.
• High / Very-high: rischio elevato; discutere eventuale cardioprotezione (ACEi/ARB, β-bloccanti),
preferenza per schemi meno cardiotossici e monitoraggio intensivo.
Piano di monitoraggio e follow-up (in base a terapia e rischio)
ESC 2022 Cardio-Oncology
Riepilogo per il paziente selezionato (dal tab 1)
Compila il rischio HFA-ICOS nel primo tab (classe di terapia e fattori VH/H/M2/M1).
Qui comparirà un riepilogo sintetico di terapia, categoria di rischio cardiovascolare
e livello orientativo di monitoraggio (LOW / MEDIUM / HIGH / VERY HIGH) secondo ESC 2022 Cardio-Oncology.
Come usare questo schema
1) Nel tab Rischio HFA-ICOS seleziona la classe di terapia e calcola la categoria di rischio CV.
2) In questo tab usa il riquadro di riepilogo in alto per orientarti e poi vai alla sezione
del farmaco corrispondente (Antracicline, Anti-HER2, VEGF, ecc.).
3) All’interno di ciascuna sezione sono indicati, in modo sintetico, esami di base,
monitoraggio durante terapia e follow-up, con enfasi diversa in base al rischio
(Low/Medium vs High/Very-high).
Durante terapia: clinica + PA ad ogni ciclo; ECG se sintomi o dosi elevate; eco e biomarkers in genere ogni 3 mesi
o a metà e fine trattamento in pazienti a rischio basso.
Fine terapia: eco + biomarkers entro 12 mesi dal completamento; successivamente follow-up secondo rischio CV globale.
High / Very-high
Prima di iniziare: ottimizzare PA, HF, coronaropatia; considerare ACEi/ARB e β-bloccante a scopo di prevenzione primaria.
Durante terapia: eco con LVEF/GLS + troponina e BNP/NT-proBNP ogni 2–3 cicli (o circa ogni 3 mesi)
con possibilità di anticipare in caso di sintomi o variazione GLS >15%.
Fine terapia: eco + biomarkers a 3 e 12 mesi; in pazienti con esposizione cumulativa elevata considerare
follow-up ecocardiografico periodico anche oltre 12 mesi.
Anti-HER2 (trastuzumab, pertuzumab, T-DM1, ecc.)
Tutti i pazienti
Eco con LVEF (e se possibile GLS) prima di iniziare terapia.
Eco ogni 3 mesi durante trattamento; per rischio basso con eco e biomarkers normali a 3 mesi
è possibile allungare leggermente l’intervallo (es. ogni 4 mesi) se concordato con l’oncologo.
Eco entro 12 mesi dalla fine della terapia anti-HER2.
High / Very-high
Uso sistematico di biomarkers (troponina, BNP/NT-proBNP) a baseline e ogni 3 mesi insieme all’eco.
Monitoraggio più serrato (anche ogni 6–8 settimane) se co-esposizione ad antracicline
o se già presenti alterazioni borderline di LVEF/GLS.
Baseline: PA, ECG, valutazione fattori di rischio, considerare eco se rischio ≥ medium o storia CV.
Durante terapia: PA ad ogni visita o più spesso; sorvegliare comparsa di dispnea, edemi, dolore toracico.
Biomarkers: in pazienti medium/high considerare NP a baseline e ogni 3–4 mesi nel primo anno.
Eco: in high/very-high o se sintomi / aumento NP / segni di HF.
TKI BCR-ABL (CML)
Focus: QTc, ischemia, scompenso
ECG a baseline (con QTc misurato accuratamente) e dopo titolazione iniziale,
poi periodicamente (es. ogni 3–6 mesi) e quando si introducono farmaci che prolungano il QT.
Controllo di elettroliti, funzione renale/epatica e interazioni farmacologiche.
Eco e biomarkers se rischio HFA-ICOS ≥ medium o se sintomi (palpitazioni, sincope, dispnea).
Baseline: ECG, troponina e BNP/NT-proBNP; considerare eco nei pazienti con rischio ≥ medium
o precedente cardiopatia.
Primi 3 mesi di terapia (fase a maggior rischio):
in high / very-high: troponina + ECG prima di ciascun ciclo o almeno ogni 2–3 settimane;
in low / medium: troponina + ECG a intervalli più larghi (es. ogni 2 cicli) secondo protocolli locali.
Eco immediata se comparsa di dolore toracico atipico, dispnea senza spiegazione, aritmie,
blocchi AV o rialzo troponinico.
Questo schema è una traduzione operativa delle raccomandazioni ESC 2022 Cardio-Oncology
e dei documenti HFA-ICOS. Le soglie e la frequenza dei controlli possono essere adattate
in base al contesto clinico, all’età, ai protocolli oncologici e alle risorse locali.
Tossicità CV acute: punti chiave pratici
ESC 2022 Cardio-Oncology
Sintesi operativa (non esaustiva) dei percorsi ESC per alcune principali tossicità cardiache acute
in cardio-oncologia. Deve sempre essere integrata con il testo completo delle LG
e con i protocolli locali (oncologia, emergenza, terapia intensiva).
CTRCD da antracicline / anti-HER2
Sospettare in caso di calo LVEF, peggioramento GLS, rialzo troponina/BNP o sintomi di HF
(dispnea, edemi, aumento peso, shock).
Forme sintomatiche: gestione come HF acuta secondo LG generali + discussione urgente con oncologo
per sospensione o modifica terapia; valutare ricovero.
Forme asintomatiche con calo significativo di LVEF/GLS: iniziare ACEi/ARB ± β-bloccante,
ottimizzare terapia, rivalutare eco a breve (3–6 settimane) e discutere con oncologo
eventuale proseguimento in regime modificato.
Miocardite da ICI
Quadro sospetto: dolore toracico, dispnea, aritmie, blocchi AV, rialzo troponina
non spiegato, anomalie ECG, riduzione LVEF, spesso nei primi cicli.
Gestione iniziale: sospensione immediata ICI, ricovero, valutazione cardiologica urgente,
troponina/BNP seriati, ECG seriati, eco; considerare CMR e biopsia endomiocardica nei casi dubbi o severi.
Terapia: metilprednisolone EV ad alte dosi, con successivo scalaggio a steroide orale;
aggiungere altri immunosoppressori nei casi refrattari, in collaborazione con centro esperto.
Spasmo / ischemia da fluoropirimidine
Dolore toracico tipico durante infusione o poco dopo 5-FU/capecitabina.
Gestione: sospendere immediatamente l’infusione, ECG, troponina,
trattare come sindrome coronarica acuta secondo quadro clinico.
In caso di conferma di spasmo/ischemia legata al farmaco: rivalutare con oncologo
eventuale re-challenge con profilassi (nitrati / calcio-antagonisti) e
monitoraggio intensivo o passaggio ad altro regime.
Prolungamento QT / aritmie da TKI e altri target
QTc ≥500 ms o incremento marcato rispetto al baseline → rischio di torsioni di punta.
Azioni: rivedere tutti i farmaci QT-prolunganti, correggere elettroliti (K, Mg, Ca),
sospendere o ridurre il farmaco responsabile secondo LG specifiche; monitor ECG ravvicinato.
Aritmie ventricolari maligne: gestione ACLS, considerare sospensione definitiva del farmaco,
invio a centro specializzato per valutazione ICD, ecc.
Ipertensione severa / crisi ipertensiva da VEGFi o TKI
Aumento rapido e marcato dei valori di PA, cefalea, disturbi visivi, segni di danno d’organo.
Gestione: riduzione/sospensione temporanea del farmaco, terapia antipertensiva endovenosa
secondo LG generali, monitoraggio in ambiente intensivo se necessario; rivalutare successiva
ripresa a dosi ridotte.
Note metodologiche e riferimenti
Rischio di cardiotossicità CV: classificazione HFA-ICOS (Lyon et al.,
Eur J Heart Fail 2020) integrata nelle ESC Cardio-Oncology Guidelines 2022.
Le categorie low / medium / high / very-high derivano dalla combinazione
di fattori very-high, high, medium² (2 punti) e medium¹ (1 punto).
Punti chiave della regola HFA-ICOS
Very-high: basta un solo fattore very-high → rischio CV molto elevato.
High: qualsiasi fattore high singolo oppure punteggio complessivo ≥5.
Medium: punteggio 2–4.
Low: punteggio 0 oppure 1 punto (un solo medium¹).
Sorveglianza ecocardiografica e biomarkers
Antracicline: eco (LVEF ± GLS) sempre prima del trattamento.
In pazienti a rischio medio/alto è raccomandato un monitoraggio più ravvicinato
(eco e biomarkers durante e dopo la chemioterapia) rispetto ai low risk.
Anti-HER2: eco a baseline e circa ogni 3 mesi durante la terapia,
con frequenza modulata dal rischio (intervalli più stretti in high/very-high;
possibili intervalli leggermente più lunghi in low selezionati).
Targeted/VEGFi/TKI, trattamenti trombotici e segni di HF:
la frequenza dei controlli dipende dal profilo individuale di rischio, dalla classe di farmaco
e dalla presenza di biomarkers/segni clinici.
Riferimenti
• 2022 ESC Guidelines on Cardio-Oncology (Eur Heart J 2022).
• HFA-ICOS baseline CV toxicity risk proforma (Lyon et al., Eur J Heart Fail 2020).
• Supplementary material delle ESC Cardio-Oncology Guidelines 2022 (tabelle HFA-ICOS per classe di farmaco).
Questo modulo è pensato come supporto alla pratica ambulatoriale: non sostituisce la lettura diretta
delle linee guida e la discussione multidisciplinare con oncologi/emato-oncologi.
Disclaimer: strumento di supporto decisionale; non sostituisce giudizio clinico,
contesto oncologico, preferenze del paziente né consulto cardio-oncologico dedicato.