HEART TOOLS

Quadri che richiedono discussione collegiale e/o Heart Valve Centre

• Instabilità emodinamica, scompenso severo, shock cardiogeno o necessità di supporti avanzati.
• Endocardite su protesi valvolare e/o disfunzione protesica significativa.
• Stroke ischemico o emorragico in corso di IE (anche sospetta).
• Complicanze extravalvolari: ascessi, fistole, pseudoaneurismi, estensione perivalvolare, CIED-correlata.
• Emocolture positive > 7 giorni o sepsi persistente nonostante terapia antibiotica adeguata.
• Microrganismi aggressivi / difficili da trattare (S. aureus, Gram-negativi non-HACEK, multiresistenti, funghi).

Nella pratica la maggior parte dei pazienti ospedalizzati con IE dovrebbe essere almeno discussa in Endocarditis Team; il pannello aiuta a identificare quelli a più alto rischio che richiedono prioritizzazione.

Driver chirurgici legati a HF

• Nuova HF NYHA IV, edema polmonare acuto e/o shock cardiogeno legati a rigurgito valvolare acuto o rottura/perforazione.
• HF NYHA II–III con rigurgito severo o segni ecocardiografici di compromissione emodinamica (pressioni di riempimento elevate, ipertensione polmonare moderata–severa, dilatazione camere).
• Scarsa tolleranza emodinamica di valvulopatia IE-correlata nonostante terapia medica ottimale.

Nella HF severa la chirurgia non va ritardata per completare l’antibioticoterapia quando l’intervento è ritenuto non futile.

Persistenza di infezione o estensione locale

• Sepsi o shock settico persistente nonostante terapia antibiotica adeguata.
• Emocolture persistentemente positive / febbre > 7 giorni dopo inizio di terapia adeguata (escluse altre cause di batteriemia o febbre).
• Segni di infezione localmente non controllata: aumento dimensioni vegetazioni, ascessi, pseudoaneurismi, fistole, nuovo blocco AV o estensione perivalvolare.
• Infezione da microrganismi resistenti o molto virulenti (funghi, MRSA, enterococchi multiresistenti, Gram-negativi non-HACEK, S. aureus senza risposta precoce ai farmaci).

In presenza di infezione non controllata, la sola terapia antibiotica è spesso insufficiente; la chirurgia precoce riduce mortalità rispetto al solo trattamento medico, se tecnicamente fattibile.

Vegetazioni e rischio embolico

• Vegetazione ≥ 10 mm su valvola sinistra con embolia sistemica/neurologica nonostante terapia antibiotica adeguata.
• Vegetazione ≥ 10 mm con altra indicazione chirurgica (HF o infezione non controllata).
• Vegetazione ≥ 10–15 mm molto mobile senza emboli clinici documentati.

Il rischio embolico è massimo nei primi giorni dalla diagnosi; la chirurgia precoce riduce gli eventi in presenza di vegetazioni grandi/mobili, soprattutto se associate ad altri driver chirurgici.

Evento neurologico recente

• Nessun evento neurologico oppure solo TIA / stroke minore con recupero rapido.
• Ictus ischemico non severo con prognosi neurologica ragionevolmente favorevole.
• Ictus severo, coma o estesa emorragia intracranica recente (coinvolgimento neurologico maggiore).

Rischio chirurgico complessivo

• Rischio chirurgico ritenuto molto elevato / potenzialmente proibitivo (paziente borderline per intervento).

I punteggi di rischio cardiochirurgico possono supportare la decisione ma non sostituiscono la valutazione multidisciplinare; la sola presenza di età avanzata o comorbilità non annulla automaticamente un’indicazione forte.