FA cronica – wizard AF-CARE (C–A–R–E)

Percorso per la gestione ambulatoriale della fibrillazione atriale cronica basato sul modello AF-CARE (ESC 2024 AF): C (comorbidità/fattori di rischio), A (stroke), R (sintomi, rate & ritmo), E (follow-up).

Il wizard non sostituisce le linee guida ufficiali né la valutazione clinica. Aiuta a organizzare le decisioni secondo AF-CARE.

C · Comorbidità e fattori di rischio

Seleziona le comorbidità principali e i fattori di rischio cardiovascolare con i relativi cut-off.

Scompenso cardiaco / HF documentata

Pressione arteriosa (media)

BMI

OSA / russamento con sospetto SAOS

Diabete mellito e controllo glicemico

Consumo di alcol

Fumo di sigaretta

A · Avoid stroke / tromboembolia

Questo blocco definisce se l’OAC è indicato e di quale tipo. Il calcolo effettivo di CHA₂DS₂-VA, HAS-BLED e la scelta del DOAC si eseguono nella scheda dedicata Heart Tools.

Tipo di FA

CHA₂DS₂-VA (0–9)

HCM / amiloidosi / cardiomiopatie ad alto rischio

Funzione renale (eGFR)

Per la valutazione completa del rischio tromboembolico/emorragico e la scelta della molecola/dose di DOAC utilizzare: Heart Tools · CHA₂DS₂-VA / HAS-BLED / DOAC.

R · Reduce symptoms – sintomi, frequenza & ritmo

Compila il profilo clinico. Il pannello a destra propone un piano integrato di rate e rhythm control con farmaci e dosi orali usuali (ESC AF 2024).

Classe EHRA

Pattern / storia di FA

LVEF

Cardiopatia strutturale significativa

Età

Preferenza del paziente

Precedente terapia antiaritmica per FA

Precedente ablazione di FA

Sospetta tachicardiomiopatia / HF legata alla FA

E · Evaluation / follow-up

Imposta gli elementi che influenzano la frequenza dei controlli e la necessità di rivalutazione dinamica.

HAS-BLED (0–9)

Fragilità / comorbidità multiple

Eventi / modifiche terapeutiche recenti

Riepilogo AF-CARE

Sintesi strutturata secondo C–A–R–E (ESC AF 2024). Non sostituisce il giudizio clinico.

Nota: le dosi riportate sono quelle usuali orali di mantenimento in pazienti adulti, derivate dalle tabelle dei farmaci per rate e rhythm control delle ESC AF; vanno sempre adattate a funzione renale, epatica, interazioni e indicazioni del RCP.

Farmaci per rate control (orale cronico)

Farmaco	Dose orale di mantenimento (tipica)	Note principali
Metoprololo tartrato	25–100 mg 2×/die (50–200 mg/die)	Beta-bloccante di riferimento; titolare su FC, PA e tolleranza. Evitare in asma grave, broncospasmo severo e HF acuta.
Metoprololo a rilascio prolungato (XL)	50–400 mg 1×/die	Alternativa a somministrazione unica giornaliera; stessi caveat del tartrato.
Bisoprololo	1,25–20 mg 1×/die (spesso 2,5–10 mg/die)	Usato in AF e HF; titolare con cautela nei pazienti anziani e con IR.
Atenololo	25–100 mg 1×/die	Alternativa per rate control; dati limitati in HFrEF → da evitare in HFrEF.
Nebivololo	2,5–10 mg 1×/die	Spesso usato in anziani e in HF con FE preservata; titolare lentamente.
Carvedilolo	3,125–50 mg 2×/die	Preferito in HFrEF; titolazione lenta con monitoraggio di PA e sintomi di HF.
Verapamil orale	IR: 40–120 mg 2×/die; ER: fino a 480 mg/die	Solo se LVEF ≥40%; controindicato in HFrEF e in BAV avanzato. Attenzione a ipotensione e interazioni.
Diltiazem orale	IR: 60–120 mg 3–4×/die; ER: 120–360 mg/die	Come verapamil: indicato solo se LVEF ≥40%; evitare in HFrEF e in BAV avanzato; monitorare PA e PR.
Digossina	0,0625–0,25 mg 1×/die	Utile in pazienti sedentari o con HF; controllare funzione renale e livelli plasmatici (livelli elevati associati a ↑ mortalità).
Digitossina	0,05–0,1 mg 1×/die	Alternativa alla digossina con emivita più lunga; stessi caveat su livelli plasmatici e IR.
Amiodarone (per rate control)	Carico complessivo ≈600 mg/die (es. 200 mg 3×/die) per ~4 settimane (considerando anche eventuale quota e.v.); mantenimento 200 mg 1×/die (range 100–200 mg/die)	Non farmaco di prima scelta; da riservare a pazienti selezionati (es. HFrEF avanzata, instabilità emodinamica) quando altre opzioni falliscono. Richiede monitoraggio di QT, tiroide, fegato e polmone.

Farmaci per rhythm control (mantenimento a lungo termine)

Farmaco	Dose orale di mantenimento (tipica)	Indicazioni / limitazioni principali
Flecainide	100–200 mg 2×/die (oppure 200 mg 1×/die a rilascio prolungato)	Classe IC; solo in assenza di cardiopatia strutturale o IHD e con LVEF >40%. Da associare a β-bloccante o verapamil/diltiazem per prevenire conduzione 1:1 del flutter. Aggiustare in IR/IE.
Propafenone	150–300 mg 3×/die (IR) oppure 225–425 mg 2×/die (retard)	Come flecainide: controindicato in IHD, HFrEF e cardiomiopatie strutturali. Attenzione a interazioni (substrato CYP) e al rischio proaritmico.
Dronedarone	400 mg 2×/die	Indicato in pazienti con FA non permanente senza HF instabile; controindicato in FA permanente, recente scompenso, HF avanzata e IR severa. Monitorare funzione epatica e QT.
Sotalolo	80–160 mg 2×/die	Beta-bloccante con effetto di classe III; richiede monitoraggio di QTc, potassio e funzione renale. Evitare in QTc lungo, IR importante, storia di TdP o HFrEF avanzata.
Amiodarone (per controllo del ritmo)	Carico orale ≈600 mg/die (es. 200 mg 3×/die) per ~4 settimane, tenendo conto del carico e.v.; mantenimento 100–200 mg 1×/die	AAD di riferimento nei pazienti con HFrEF o cardiopatia strutturale quando altri AAD sono controindicati o inefficaci. Uso di seconda/terza linea per tossicità extracardiaca (polmone, tiroide, fegato, occhio); monitoraggio regolare e controllo del QT obbligatori.

SVT – gestione cronica e follow-up (ESC 2019)

Sintesi operativa delle principali tachicardie sopraventricolari per l’ambulatorio di aritmologia: tachicardie atriali (focali/multifocali), flutter, AVNRT, AVRT/WPW, tachicardiomiopatia, inappropriate sinus tachycardia e gravidanza.

Le raccomandazioni sono derivate dalle LG ESC 2019 SVT e riportano le classi di raccomandazione principali; la decisione finale rimane sempre clinica e individualizzata.

1. Tachicardie atriali focali / multifocali

Comprende AT focale sintomatica (parossistica o incessante) e AT multifocale (MAT), spesso su BPCO o altre patologie sistemiche.

Situazione	Classe / Livello	Cosa fare	Farmaci (dose / controlli)
AT focale sintomatica ricorrente oppure incessante / con sospetta tachicardiomiopatia	Classe I B	Ablazione transcatetere dell’AT focale come opzione di prima scelta, in particolare se gli episodi sono frequenti, incessanti o associati a disfunzione ventricolare sinistra.	Se ablazione non possibile o non accettata: beta-bloccante (es. metoprololo tartrato 25–100 mg 2×/die o bisoprololo 2,5–10 mg 1×/die) per ridurre burden e sintomi. Monitorare FC, PA e ECG (PR/QRS).
AT multifocale (MAT), spesso su BPCO, ipossia, sepsi o squilibri metabolici	Classe I C	Trattare prioritariamente la causa sottostante (ossigenazione, scompenso, infezione, elettroliti). Obiettivo principale: controllo della frequenza ventricolare.	Beta-bloccante se tollerato; in BPCO severa con buona FE valutare verapamil/diltiazem a basse dosi. Monitorare PA, PR, broncospasmo e funzione ventricolare.
AT / flutter con concomitante fibrillazione atriale o rischio tromboembolico significativo	Classe I B	Anticoagulazione come nella FA, utilizzando CHA₂DS₂-VA e il tool dedicato. Non sottostimare il rischio tromboembolico nel flutter o AT frequente.	Scelta di OAC come per FA (DOAC o VKA secondo indicazioni). Per la selezione di molecola e dose: usare Heart Tools · CHA₂DS₂-VA / HAS-BLED / DOAC.

Cosa evitare

Evitare amiodarone, sotalolo e disopiramide per soppressione cronica dell’AT focale (Classe III): beneficio limitato e rischio proaritmico / tossicità.
Nei pazienti con storia di AF pre-eccitata non usare farmaci che rallentano selettivamente il nodo AV (vedi sezione vie accessorie).

2. Flutter atriale (CTI-dipendente e non CTI)

Flutter tipico cavotricuspide (CTI-dipendente) e flutter atipico (non CTI), spesso su substrati cicatriziali.

Situazione	Classe / Livello	Cosa fare	Farmaci (dose / controlli)
Flutter CTI-dipendente sintomatico con episodi ricorrenti	Classe I A	Ablazione del cavotricuspide (CTI) come terapia di scelta. Alta efficacia e basso rischio procedurale.	In attesa di ablazione o se non praticabile: beta-bloccante (es. metoprololo/bisoprololo) per controllo della FC; considerare digossina nei pazienti sedentari con HF. Monitorare FC, PA, funzione renale.
Flutter non CTI-dipendente sintomatico ricorrente (spesso atrio sinistro / cicatriziale)	Classe I B	Ablazione in centri esperti con mappaggio avanzato. Valutare substrato, dimensioni atriali e comorbidità.	Controllo della FC con beta-bloccante o non-DHP (se FE ≥40%). Eventuale AAD secondo profilo AF (vedi sezione AF-CARE) se l’ablazione non è praticabile.
Flutter persistente o con disfunzione VS sospetta da tachicardiomiopatia	Classe I B	Ablazione raccomandata per normalizzare o migliorare la funzione ventricolare e ridurre il burden di tachicardia.	Oltre a HF standard of care, utilizzare β-bloccanti con beneficio in HFrEF (bisoprololo, metoprololo XL, carvedilolo, nebivololo) alla dose massima tollerata.

Cosa evitare

Non sottovalutare il rischio tromboembolico: anticoagulare come FA in presenza di flutter ricorrente o concomitante fibrillazione atriale.
Evitare l’uso cronico di AAD non indicati in base alla funzione ventricolare e al substrato (es. IC in IHD).

3. AVNRT

AVNRT tipica/atipica in adulto senza cardiopatia significativa.

Situazione	Classe / Livello	Cosa fare	Farmaci (dose / controlli)
AVNRT sintomatica con episodi ricorrenti	Classe I B	Ablazione della via lenta (slow pathway) come terapia di scelta, con elevata probabilità di guarigione e basso rischio di blocco AV completo in centri esperti.	Se ablazione non desiderata o non possibile: beta-bloccante (metoprololo 25–100 mg 2×/die, bisoprololo 2,5–10 mg 1×/die) oppure verapamil/diltiazem (se FE ≥40%). Controllare PA, FC, PR e sintomi.
AVNRT poco frequente e ben tollerata	Classe IIa B	Si può comunque proporre ablazione se impatta sulla qualità di vita o il paziente vuole evitare farmaci. In alternativa: educazione alle manovre vagali e terapia al bisogno.	Beta-bloccante a basse dosi o non-DHP al bisogno, valutando bradicardia e ipotensione. Rivalutare periodicamente la necessità di una strategia definitiva (ablazione).

Cosa evitare

Evitare l’uso cronico di amiodarone, sotalolo o farmaci di classe IC per AVNRT (Classe III nelle LG 2019): rischio sproporzionato rispetto al beneficio.

4. AVRT, vie accessorie e AF pre-eccitata

Include AVRT ortodromica/antidromica su via accessoria manifesta o occulta, AF pre-eccitata e pre-eccitazione asintomatica.

Situazione	Classe / Livello	Cosa fare	Farmaci (dose / controlli)
AVRT sintomatica ricorrente (via manifesta o occulta)	Classe I B	Ablazione della via accessoria come terapia di scelta, indipendentemente dal fatto che la via sia manifesta o solo concealed.	Se ablazione non possibile: beta-bloccante per prevenire AVRT ortodromica in assenza di pre-eccitazione ventricolare durante FA. Attenzione a evitare nodali-bloccanti nei pazienti con storia di AF pre-eccitata.
AF pre-eccitata (WPW con conduzione rapida sulla via accessoria)	Classe I B per ablazione AP Classe III B per alcuni farmaci	Raccomandare ablazione della via accessoria. È una situazione a rischio di FV, soprattutto se conduzione rapida. Follow-up ravvicinato fino ad ablazione eseguita.	Da NON usare in AF pre-eccitata: digossina, beta-bloccanti, diltiazem, verapamil, amiodarone (potenzialmente dannosi). Valutare farmaci che agiscono sulla via accessoria (classe IC o procainamide) solo in acuto/ospedaliero secondo LG e contesto.
Pre-eccitazione asintomatica	Classe I B EPS / ablazione in pazienti a rischio	Se mestiere/hobby ad alto rischio o atleta agonista: indicato EPS con isoproterenolo. Se all’EPS la via mostra SPERRI ≤250 ms, ERP AP ≤250 ms, AP multiple o tachicardia inducibile → raccomandata ablazione. Negli altri casi: discutere opzioni e possibili strategie di follow-up.	Nessuna terapia farmacologica cronica standard. Strategia centrata su risk stratification (non invasiva + EPS) e ablazione se alto rischio.

5. Tachicardiomiopatia da SVT

Pazienti con FE ridotta e tachicardia sopraventricolare sostenuta (FC >100 bpm) in cui si sospetta un ruolo causale della SVT.

Situazione	Classe / Livello	Cosa fare	Farmaci (dose / controlli)
SVT responsabile o con forte sospetto di tachicardiomiopatia	Classe I B	Ablazione della SVT (AT, flutter, AVNRT, AVRT) raccomandata per rimuovere lo stimolo tachicardico e permettere il recupero della funzione VS.	HF standard of care + beta-bloccante con evidenza in HFrEF (bisoprololo, metoprololo succinato, carvedilolo, nebivololo), titolato alla dose massima tollerata. Rivalutare FE dopo controllo della tachicardia.
SVT non ablabile o non completamente controllabile con ablazione o farmaci	Classe I C	Ablate and pace: ablazione nodo AV con pacing, preferibilmente CRT o pacing selettivo del sistema di conduzione, nei pazienti con tachicardiomiopatia persistente nonostante altri tentativi.	Ottimizzare terapia HF, controllare FC tramite pacing e monitorare miglioramento della FE nel tempo.

6. Inappropriate sinus tachycardia (IST) / POTS

Gestione ambulatoriale di IST e POTS in assenza di cause reversibili evidenti.

Situazione	Classe / Livello	Cosa fare	Farmaci (dose / controlli)
IST / POTS con possibili cause reversibili	Classe I C	Ricerca sistematica e correzione di cause reversibili: anemia, tireotossicosi, ipovolemia, infezione, farmaci, dolore/ansia, sostanze stimolanti.	Nessun antiaritmico finché non si sono corrette le cause reversibili. Monitorare FC, PA, eventuali sintomi di ipotensione.
IST sintomatica persistente nonostante correzione delle cause	Classe IIa/IIb	Gestione conservativa con misure non farmacologiche (idratazione, training fisico, strategia posturale). In casi selezionati: terapia farmacologica sintomatica.	Beta-bloccante a basse dosi (es. metoprololo 25–50 mg/die) oppure ivabradina dove disponibile / appropriata. Monitorare bradicardia, PA e qualità di vita. Proporre eventuale riduzione/sospensione se scarso beneficio.

Cosa evitare

Ablazione del nodo del seno in IST/POTS non è raccomandata routinariamente, dati gli esiti spesso insoddisfacenti e il rischio di dipendenza da pacing.

7. SVT in gravidanza

Gestione cronica e periprocedurale di SVT in corso di gravidanza e nelle donne che programmano una gravidanza.

Situazione	Classe / Livello	Cosa fare	Farmaci (dose / controlli)
Donna con SVT ricorrente che programma una gravidanza	Classe I C	Proporre ablazione curativa pre-gravidanza per ridurre rischio di recidive e necessità di terapia farmacologica durante la gravidanza.	Ablazione in epoca pre-concezionale. Dopo successo procedurale, nessuna terapia cronica specifica, salvo altre indicazioni.
SVT durante gravidanza – paziente emodinamicamente stabile	Classe I C	Gestione preferibilmente non farmacologica/di breve termine. Vagal maneuvers → adenosina per episodi acuti. Valutare terapia cronica solo se ricorrenze frequenti e sintomatiche.	Se necessario: beta-bloccanti selettivi (es. metoprololo 25–50 mg/die) alle dosi più basse efficaci, evitando preferibilmente il 1° trimestre. Verapamil/diltiazem possibili alternative in assenza di HFrEF. Evitare amiodarone salvo situazioni eccezionali.
Qualsiasi SVT in gravidanza con instabilità emodinamica	Classe I C	Cardioversione elettrica immediata, indipendentemente dal trimestre, con monitoraggio materno-fetale.	Non si tratta di terapia cronica; dopo stabilizzazione, discutere eventuale ablazione nel post-partum o in gravidanza avanzata in centri esperti.

Note pratiche

Coinvolgere sempre i colleghi di ostetricia / medicina materno-fetale nella scelta terapeutica.
Preferire molecole con maggiore esperienza in gravidanza e usare la dose minima efficace.