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SND con sintomi chiaramente attribuibili alla bradiaritmia documentata.

Sincope, presincope, astenia ecc. con chiara correlazione ritmo–sintomi. Classe I · B

Forma bradi–tachicardia sintomatica (FA/AT) in cui la bradicardia limita la terapia.

Pacing per correggere le fasi lente e permettere farmaci/ablazione. Classe I · B

Cronotropismo inetto con sintomi da sforzo confermati al test da sforzo.

Escursione cronotropa inadeguata con sintomi riproducibili. Classe IIa · B

Sincope con documentazione di pause sinusali asintomatiche > 6 s.

Pause > 6 s rilevate da Holter / ILR in paziente con sincope. Classe IIb · C

Sintomi verosimilmente ma non sicuramente correlati a SND.

Correlazione ritmo–sintomi sospetta, ma non definitiva. Classe IIb · C

Bradiaritmia seno–atriale asintomatica o dovuta a cause transitorie correggibili.

Es. farmaci, disfunzioni metaboliche, apnee del sonno ecc. trattabili. Classe III · C

Ritmo sinusale con 3° grado, 2° grado tipo II, 2:1 infranodale o AVB di alto grado permanente/parossistico non reversibile.

Indicazione indipendente dai sintomi. Classe I · C

Aritmia atriale (soprattutto FA) con 3° grado o AVB di alto grado permanente/parossistico.

Inclusa FA con risposta ventricolare lenta per AVB avanzato. Classe I · C

Secondo grado tipo I (Mobitz I) sintomatico o con sede intra/infra-His documentata.

Valutazione tramite EPS / test da sforzo. Classe IIa · C

Primo grado con PR >= 300 ms e sintomi compatibili con pacemaker syndrome.

Sintomi chiaramente attribuibili al PR marcato. Classe IIa · C

AVB dovuto a cause transitorie correggibili (farmaci, squilibri metabolici, ischemia acuta ecc.).

Indicazione a pacing dopo correzione solo se blocco persiste. Classe III · C

Sincope inspiegata + bifascicolare con HV >= 70 ms, blocco intra/infra-His di 2°/3° grado o risposta anomala a farmaco all’EPS.

Quadro tipico delle raccomandazioni EPS-guidate. Classe I · B

Blocco di branca alternante (alternanza LBBB/RBBB o RBBB con diversi blocchi fascicolari).

Indicazione indipendente da sintomi. Classe I · C

Paziente selezionato (anziano/frail, alto rischio trauma, sincope ricorrente) con sincope inspiegata e bifascicolare, senza EPS.

Pacing empirico in casi ad alto rischio. Classe IIb · B

BBB o bifascicolare asintomatico, senza sincope né sintomi da bradiaritmia.

Escluso il caso di BBB alternante. Classe III · B

> 40 anni, sincope riflessa severa e imprevedibile con pausa asistolica spontanea documentata (> 3 s sintomatica o > 6 s asintomatica) da ILR/monitoraggio.

Correlazione chiara sintomi–bradicardia. Classe I · A

Cardioinhibitory carotid sinus syndrome con riproduzione della sincope e pausa > 3 s alla CSM.

CSS cardioinibitoria documentata. Classe I · A

Sincope riflessa con risposta asistolica al tilt-test (> 3 s).

Tilt test asistolico in paziente > 40 anni con sincopi ricorrenti. Classe I · A

Sincope inspiegata in età avanzata con blocco A-V > 10 s indotto da adenosina (adenosine-sensitive syncope).

Evidenza debole ma favorevole al pacing. Classe IIb · —

Sospetta sincope riflessa (> 40 anni) ma senza documentazione di pausa asistolica / riflesso cardioinibitorio.

Riflesso cardioinibitorio non documentato. Classe III · B

Cadute inspiegate in assenza di altre indicazioni documentate a pacing.

Cadute ≠ indicazione a PM di per sé. Classe III · B

Sincope inspiegata senza evidenza di SND o disturbi di conduzione (ECG e valutazione negativi).

Nessun disturbo di conduzione / SND identificato. Classe III · C

HF sintomatica in ritmo sinusale con LVEF <= 35%, QRS >= 150 ms e LBBB nonostante OMT.

Classica indicazione CRT HF in SR. Classe I · A

HF sintomatica in SR con LVEF <= 35%, QRS 130–149 ms e morfologia LBBB.

CRT da considerare se sintomi persistono nonostante OMT. Classe IIa · B

HF sintomatica in SR con LVEF <= 35% e QRS >= 150 ms con morfologia non-LBBB.

CRT da considerare se scompenso persistente. Classe IIa · B

HF sintomatica in SR con LVEF <= 35% e QRS 130–149 ms non-LBBB.

Beneficio meno certo, CRT può essere considerata. Classe IIb · B

HF con LVEF <= 35% in FA (NYHA III–IV) con QRS intrinseco >= 130 ms e strategia per garantire cattura biventricolare quasi continua.

CRT da considerare; se BiV < 90–95% valutare ablazione AVJ. Classe IIa · B

HF con FE ridotta e FA sintomatica con frequenza non controllata candidato ad ablazione AVJ.

CRT preferita rispetto a solo pacing VD in setting ablazione AVJ. Classe IIa · B

HFrEF (< 40%) con indicazione a pacing ventricolare per AVB di alto grado (SR o FA).

CRT/pacing fisiologico preferiti rispetto a pacing VD apicale. Classe I · A

HF con QRS < 130 ms e nessuna indicazione a pacing ventricolare.

CRT non indicato se QRS stretto e niente VP. Classe III · A

Indicazione a PM con LVEF 36–50% e attesa di pacing ventricolare sostanziale (>= 20–40%).

CPP (CRT/HBP/LBBAP) ragionevole per ridurre PICM. Classe IIa · B-R/B-NR

Indicazione a PM, LVEF normale, ma prevista quota di pacing ventricolare sostanziale (>= 20–40%).

CPP può essere ragionevole per prevenire PICM. Classe IIb · B-NR

Indicazione a PM, LVEF > 35% e pacing ventricolare previsto < soglia sostanziale.

Lead VD tradizionale con VP basso e algoritmi di minimizzazione. Classe IIa · B-R

LVEF 36–50%, indicazione a PM e VP previsto < soglia sostanziale, possibile CSP (HBP/LBBAP) al posto di lead RV.

CSP può essere considerato come alternativa. Classe IIb · C-LD

Paziente già portatore di PM/CRT con pacing ventricolare sostanziale o LBBB cronico.

Eco periodico per identificare PICM e valutare upgrade a CRT/CPP. Classe I · B-NR

AVB di alto grado post-MI che non si risolve dopo >= 5 giorni (non reversibile).

Stessa indicazione del resto della popolazione. Classe I · C

AVB post-MI che si risolve dopo rivascolarizzazione o spontaneamente.

Esc: nessun pacing se il blocco si risolve. Classe III · B

AVB di alto grado/ completo dopo cardiochirurgia o trapianto.

Osservazione >= 5 giorni (anticipabile se escape instabile). Classe I · C

Dopo TAVI: blocco A-V completo o di alto grado persistente per 24–48 h.

Indicazione a PM definitivo. Classe I · B

Dopo TAVI: nuovo blocco di branca alternante (es. alternanza LBBB/RBBB).

Pacing raccomandato anche in assenza di sincope. Classe I · C

Dopo TAVI: RBBB pre-esistente che sviluppa nuovo disturbo di conduzione (ulteriore blocco/fascicolare, allungamento marcato di PR/QRS).

PM precoce da considerare per alto rischio di AVB completo. Classe IIa · C

Dopo TAVI: nuovo LBBB con QRS > 150 ms o PR > 240 ms, stabile da > 48 h.

Monitoraggio prolungato / EPS, non PM immediato salvo progressione. Classe IIa · C (monitoraggio)

Dopo TAVI: disturbo di conduzione pre-esistente con incremento di QRS/PR > 20 ms.

Monitoraggio / EPS può essere considerato; PM solo se compaiono AVB significativi. Classe IIb · C (monitoraggio)

TAVI programmata in paziente con RBBB pre-esistente ma nessun’altra indicazione a pacing.

PM profilattico prima di TAVI non indicato. Classe III · C

AVB completo/alto grado congenito con ≥ 1 fattore di rischio (sintomi, pause > 3× ciclo, QRS largo, QT lungo, TV complessa, FC media < 50 bpm).

Pacing raccomandato in presenza di uno dei fattori. Classe I · C

Neuromuscolari (es. DM1) con qualsiasi AVB di 2°/3° grado o HV >= 70 ms, con o senza sintomi.

PM indicato; valutare CRT/ICD secondo LG HF/aritmie. Classe I · C