Sincope & rischio aritmico – Schede cliniche

• Anamnesi completa dell’episodio (testimone se possibile) e storia remota.
• Esame obiettivo con PA e FC in clino → ortostatismo (1–3, idealmente 3–5 minuti).
• ECG a 12 derivazioni (sempre).

Già questo livello spesso basta per classificare la sincope come riflessa, ipotensiva o verosimilmente cardiaca.

• Confermare sincope vera: TLOC rapida, breve, con caduta posturale e recupero spontaneo completo.
• Circostanze:
  • Ambiente caldo/affollato, dolore/paura/vista sangue, ortostatismo prolungato → riflessa.
  • In piedi o subito dopo essersi alzato, dopo pasto, dopo sforzo → ipotensione ortostatica / post-prandiale.
  • Durante sforzo o in clinostatismo, palpitazioni improvvise → sospetto cardiaco/aritmico.
• Prodromi: pallore, sudorazione, nausea, sensazione di calo → riflessa; assenza di prodromo o prodromo brevissimo → possibile aritmia.
• Storia personale: cardiopatia strutturale/coronaropatia, scompenso, valvulopatia, neuropatia autonomica, parkinsonismo.
• Storia familiare: morte improvvisa in giovane età, cardiomiopatie, canalopatie.
• Farmaci/precipitanti: diuretici, vasodilatatori, alfa-bloccanti, nitrati, psicofarmaci, disidratazione, emorragia, sepsi.

• PA/FC supino → ortostatismo; diagnosi di OH se calo pressorio significativo con riproduzione dei sintomi.
• Segni di cardiopatia: soffio di stenosi aortica, rigurgiti importanti, S3, crepitii, edema.
• Segni di sanguinamento, sepsi, disidratazione.
• Esame neurologico mirato (focalità, segni extrapiramidali, neuropatia periferica).

• Bradiaritmie: bradicardia sinusale <40 bpm in veglia, pause >3 s, FA lenta <40 bpm.
• BAV II Mobitz II o BAV III; PR molto prolungato; blocco bifascicolare o QRS ≥120 ms.
• TV sostenuta o non sostenuta, TPSV rapida.
• Pre-eccitazione, pattern Brugada tipo 1, QT lungo o QT corto, ripolarizzazione precoce ad alto rischio.
• Pattern compatibili con cardiomiopatie (HCM, ARVC) o esiti di IMA.

La presenza di uno di questi reperti rende probabile un meccanismo aritmico e sposta il paziente nel ramo “alto rischio”.

Criteri organizzati per evento, anamnesi, esame obiettivo ed ECG. Servono a definire profilo low-risk vs high-risk.

Low-risk caratteristiche dell’evento

• Storia lunga di episodi simili, iniziati in giovane età.
• Trigger tipici riflessi: stimolo doloroso/sgradevole, vista sangue, ambienti caldi/affollati.
• In ortostatismo prolungato, dopo pasto, con tosse/defecazione/minzione o manovre sul collo.
• Prodromi autonomici tipici (calore, sudorazione, nausea, debolezza).

Low-risk storia & obiettivo

• Long history (anni) di sincopi ricorrenti con caratteristiche low-risk simili all’episodio attuale.
• Assenza di cardiopatia strutturale nota.
• Esame obiettivo normale.
• ECG nella norma.

High-risk maggiori (evento / EO / ECG)

• Nuovo dolore toracico, dispnea, dolore addominale o cefalea associati alla sincope.
• Sincope durante sforzo o quando supino.
• Palpitazioni di esordio brusco immediatamente seguite da sincope.
• Cardiopatia strutturale o coronarica severa (scompenso, FE ridotta, pregresso IMA).
• PAS <90 mmHg non spiegata in PS.
• Sospetto sanguinamento gastrointestinale o emorragia su esame obiettivo.
• Soffio sistolico non noto all’auscultazione.
• ECG: ischemia acuta; blocco AV di II grado Mobitz II o III grado; bradicardia sinusale persistente <40 bpm in veglia (non atleta) o pause sinusali >3 s; blocco di branca/IVCD con sospetta cardiopatia; TV sostenuta o non sostenuta; disfunzione di device impiantabile; pattern Brugada tipo 1; sopraslivellamento ST compatibile con LQTS.

High-risk minori (contano se associati a cardiopatia/ECG anormale)

• Assenza di prodromi o prodromo <10 s.
• Familiarità per morte improvvisa in giovane età.
• Sincope in posizione seduta.
• ECG: blocco AV di II grado Mobitz I o blocco AV di I grado con PR marcatamente prolungato; bradicardia sinusale lieve 40–50 bpm o FA lenta 40–50 bpm non attribuibile a farmaci; TPSV parossistica o fibrillazione atriale documentata; QRS pre-eccitato; QTc corto (≤340 ms); pattern Brugada non tipo 1; onde T negative nei precordiali destre, aspetti suggestivi di ARVC.

Profilo low-risk: solo criteri low-risk, nessuno high-risk → gestione ambulatoriale / educazione.
Profilo high-risk: ≥1 criterio maggiore oppure criteri minori in presenza di cardiopatia/ECG anormale → ricovero / monitoraggio / percorso sincope aritmica.
Profilo intermedio: nessun criterio chiaro → considerare ulteriori test (tilt, monitoraggio prolungato, ILR).

• Ecocardiogramma se cardiopatia nota o sospetta (stenosi aortica, disfunzione VS, embolia polmonare, ecc.).
• Tilt test se sospetta sincope riflessa / OH non dimostrabile con clino-orto.
• Massaggio seno carotideo (>40 anni, sospetto riflesso) in ambiente monitorato.
• Monitoraggio ECG continuo (telemetria) nei pazienti high-risk con forte sospetto aritmico.
• Esami ematici mirati solo se indicazione clinica (Hb, troponina, D-dimero, ecc.).

• LVEF ≤35% + NYHA II–III dopo ≥3 mesi di OMT:
  • ICD raccomandato (classe I) indipendentemente dalla sincope.
• LVEF 36–50% circa con sincope inspiegata:
  • ICD da considerare (classe IIa), soprattutto se coesistono altri fattori di rischio (NSVT, cicatrice estesa, QRS largo, ecc.).
• LVEF relativamente preservata, rischio globale basso:
  • Preferire completamento diagnostico (ILR, monitoraggio prolungato, eventualmente EPS) prima di ICD.

In questi pazienti la sincope predice outcome peggiore anche se non si documenta VT: la decisione ICD va integrata con i criteri VA/SCD.

• La sincope inspiegata è uno dei predittori nel modello HCM Risk-SCD.
• Integrare nel calcolo:
  • età, spessore massimo LV, diametro atriale sinistro, NSVT, familiarità per SCD, sincope inspiegata recente.
• Interpretazione dello score HCM Risk-SCD (5 anni):
  • Rischio ≥6% → ICD raccomandato.
  • Rischio intermedio → ICD da considerare caso per caso; se dubbi, ILR e follow-up ravvicinato.
  • Rischio basso (<4% circa) → di norma no ICD; ILR solo se sincopi ricorrenti o dubbie.

Puoi linkare il calcolatore HCM Risk-SCD da un’altra sezione di Heart Tools.

• Fattori di rischio maggiori:
  • Sincope inspiegata.
  • NSVT frequente o VT sostenute.
  • Storia familiare di SCD in giovane età.
  • Estensione della malattia (coinvolgimento LV, grave dilatazione/dismotilità RV).
  • LGE esteso alla RMN, funzione ventricolare compromessa.
  • VT inducibile all’EPS.
• Sincope inspiegata + ≥1 altro fattore di rischio:
  • ICD da considerare (classe IIa).
• ARVC a basso rischio con singolo episodio di sincope non tipicamente aritmica:
  • Possibile percorso diagnostico con ILR e follow-up piuttosto che ICD immediato.

• Stenosi aortica severa, cardiomiopatia restrittiva, displasia ventricolare sinistra, ecc.:
  • La sincope durante sforzo o in clinostatismo va considerata ad alto rischio.
  • Valutare indicazioni specifiche (intervento valvolare, ICD, ecc.) secondo le relative LG.

• Valutare: genotipo (LQT1/2/3), QTc seriale, età, storia di arresto cardiaco, terapia con β-bloccante (tipo/dose/aderenza).
• LQTS + sincope inspiegata nonostante β-blocco adeguato:
  • ICD in genere da considerare (classe IIa), soprattutto in LQT2/LQT3 o con altri fattori di rischio.
  • LCSD può essere opzione alternativa o aggiuntiva in casi selezionati.
• LQTS a rischio basso (QTc moderatamente allungato, nessuna sincope in terapia, nessun arresto cardiaco):
  • Follow-up clinico + ottimizzazione β-blocco; ILR solo se sincopi atipiche o dubbie.

• Fattori chiave:
  • Pattern ECG (tipo 1 spontaneo vs solo farmaco-indotto).
  • Tipo di sincope (tipica sincopale vs verosimilmente vasovagale/neuromediata).
  • Storia familiare di SCD, inducibilità all’EPS, altri marcatori di rischio.
• Pattern tipo 1 spontaneo + sincope inspiegata verosimilmente aritmica:
  • ICD da considerare (classe IIa) secondo LG.
• Se la sincope appare non aritmica (chiaro trigger vasovagale, prodromi tipici, ipotensione ortostatica):
  • Di norma evitare ICD; follow-up e eventuale ILR in caso di dubbi.

• CPVT, syndrome del QT corto, early repolarization syndrome, ecc.:
  • Sincope in questi setting è sempre sospetta per aritmia maligna.
  • Gestione in centro esperto; decisione ICD secondo LG VA/SCD e singolo profilo di rischio.
  • ILR di solito poco utile se il sospetto aritmico è già molto alto.

Quando l’aritmia spiega chiaramente la sincope, il passo successivo è scegliere il trattamento.

1) Bradiaritmie / blocchi di conduzione

• Pause sintomatiche, BAV avanzati, disfunzione senoatriale con sincope:
  • Indicazione al pacing secondo LG pacing/CRT (classi I–IIa).
• BBB + sincope non spiegata:
  • Valutare EPS; se HV prolungato o blocco infra-His → pacing.
  • Se EPS negativo ma forte sospetto, considerare ILR.

2) Tachicardie sopraventricolari (SVT)

• AVNRT, AVRT, flutterA tipico, tachicardia atriale focale con sincope o presincope frequente:
  • Ablazione di prima scelta nella maggior parte dei pazienti (ESC SVT).
• AF parossistica con sincope:
  • Rivalutare: è realmente la AF a causare sincope? In caso di dubbio → ILR.

3) TV, torsioni di punta, aritmie ventricolari

• Torsioni di punta / QT lungo:
  • Interrompere farmaci QT-prolunganti, correzione elettroliti, Mg EV; valutare ICD se sincope/arresto in QT lungo congenito o acquisito non reversibile.
• TV monomorfa sostenuta con sincope in cardiopatia ischemica o non ischemica:
  • ICD di solito indicato (prevenzione secondaria) ± ablazione, a seconda della FE e del contesto.
• Sincope con NSVT in cardiopatia strutturale:
  • Integrare nel profilo di rischio globale (FE, cicatrice, ecc.); valutare ICD secondo LG VA/SCD.

Se l’aritmia non è sufficiente a spiegare gli episodi, rientra in gioco il monitoraggio prolungato (ILR) per chiarire meccanismo e rischio.